Istituto Comprensivo Statale “Gabriele Camozzi”

Scuola Infanzia - Primaria - Secondaria 1° grado

24123 BERGAMO – Via Pinetti, 25 – Tel. 035.234682 Fax 035.216274

Distretto Scolastico di Bergamo n. 29 Cod. Fisc. N. 95118630169

MODELLO A Al Dirigente Scolastico

(solo scuola dell’Infanzia) Dell’Istituto Comprensivo “G. Camozzi”

Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________

Padre/madre/tutore/tutrice dell’allievo/a __________________________________________

frequentate la sezione _____________della scuola__________________________________

dichiara

che sono autorizzati, in via permanente, ma limitatamente all’anno scolastico 2003/2004 a prendere in consegna, l’allievo/a sopraindicato/a i Signori:

_____________________________________Carta d’identità n°_______________________

Solleva codesta Istituzione scolastica da ogni responsabilità per qualunque incidente dovesse capitare all’allievo/a a causa dell’uscita anticipata.

Bergamo, li______________________

__________________________________

firma del richiedente

Io sottoscritto/a ______________________________________Qualifica_______________

dichiaro

che il/la Signor/a _____________________________________________________________

ha apposto la firma in mia presenza.

__________________________________

firma del funzionario

VISTO,

LA DIRIGENTE SCOLASTICA

(dr.ssa Sonia Claris)

TORNA INDIETRO