Istituto Comprensivo Statale “Gabriele Camozzi”
Scuola Infanzia - Primaria - Secondaria 1° grado
24123 BERGAMO – Via Pinetti, 25 – Tel. 035.234682 Fax 035.216274
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Istituto Comprensivo Statale “Gabriele Camozzi”Scuola Infanzia - Primaria - Secondaria 1° grado24123 BERGAMO – Via Pinetti, 25 – Tel. 035.234682 Fax 035.216274
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MODELLO D
Al Dirigente Scolastico
Dell’Istituto Comprensivo “G. Camozzi”
PERSONA DELEGATA AL RITIRO DA SCUOLA DELL’ALUNNO
(in caso di imprevisti ed emergenze)
Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________
Genitore dell’allievo/a _________________________________________________________
della classe __________ Sezione______________ Scuola____________________________
comunico
sotto la mia personale responsabilità, che in caso di necessità e/o emergenze di malore/infortunio di mio/a figlio/a le persone delegate al ritiro sono
i Signori Carta d’ Identità
_______________________________ ____________________________
_______________________________ ____________________________
_______________________________ ____________________________
Numeri telefonici di emergenza: __________________________________
__________________________________
__________________________________
In fede
__________________________________
Firma del genitore