Istituto Comprensivo Statale “Gabriele Camozzi”

Scuola Infanzia - Primaria - Secondaria 1° grado

24123 BERGAMO – Via Pinetti, 25 – Tel. 035.234682 Fax 035.216274

Distretto Scolastico di Bergamo n. 29 Cod. Fisc. N. 95118630169

MODELLO C Al Dirigente Scolastico

Dell’Istituto Comprensivo “G. Camozzi”

PERMESSO D’USCITA ANTICIPATA

Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________

□ Padre/madre/tutore/tutrice

□ su delega del padre/madre/tutore/tutrice

dell’allievo/a _________________________________________________________________

della classe __________ Sezione______________ Scuola____________________________

dichiara

di prendere in consegna l’allievo/a sopraindicato/a alle ore ________del _________
che la richiesta di uscita anticipata viene effettuata con il consenso di entrambi i coniugi/dei tutori
di sollevare l’ Istituto da ogni responsabilità connessa con l’abbandono anticipato, rispetto al normale termine delle lezioni.

In fede,

Bergamo, li______________________

__________________________________

firma di chi ritira l’allievo