Istituto Comprensivo Statale “Gabriele Camozzi”
Scuola Infanzia - Primaria - Secondaria 1° grado
24123 BERGAMO – Via Pinetti, 25 – Tel. 035.234682 Fax 035.216274
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Istituto Comprensivo Statale “Gabriele Camozzi”Scuola Infanzia - Primaria - Secondaria 1° grado24123 BERGAMO – Via Pinetti, 25 – Tel. 035.234682 Fax 035.216274
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MODELLO A Al Dirigente Scolastico
(solo scuola dell’Infanzia) Dell’Istituto Comprensivo “G. Camozzi”
Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________
Padre/madre/tutore/tutrice dell’allievo/a __________________________________________
frequentate la sezione _____________della scuola__________________________________
dichiara
che sono autorizzati, in via permanente, ma limitatamente all’anno scolastico 2003/2004 a prendere in consegna, l’allievo/a sopraindicato/a i Signori:
_____________________________________Carta d’identità n°_______________________
_____________________________________Carta d’identità n°_______________________
_____________________________________Carta d’identità n°_______________________
Solleva codesta Istituzione scolastica da ogni responsabilità per qualunque incidente dovesse capitare all’allievo/a a causa dell’uscita anticipata.
Bergamo, li______________________
__________________________________
firma del richiedente
Io sottoscritto/a ______________________________________Qualifica_______________
dichiaro
che il/la Signor/a _____________________________________________________________
ha apposto la firma in mia presenza.
__________________________________
firma del funzionario
VISTO,
LA DIRIGENTE SCOLASTICA
(dr.ssa Sonia Claris)